近日逞翰，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科團(tuán)隊(duì)在中華心血管病網(wǎng)絡(luò)雜志上發(fā)表了一篇題為“High-sensitivity C-reactive protein may be a biomarker of high-density lipoprotein dysfunction and structural remodeling in patients with coronary atherosclerotic heart disease”的文章，文章基于核磁共振波譜技術(shù)（NMR）孙已，探討冠心病患者中能反映高密度脂蛋白（high?density lipoprotein,HDL）介導(dǎo)的膽固醇流出能力（cholesterol efflux capacity, CEC）的指標(biāo)吝都。文中特別致謝了譜天生物在核磁檢測與分析等方面做出的支持×苄洌基于核磁共振波譜技術(shù)的微量樣本無損檢測鸿市、高通量全程自動化、無與倫比的重現(xiàn)性即碗，獨(dú)家數(shù)據(jù)庫平臺等優(yōu)勢焰情，譜天生物持續(xù)在心腦血管疾病的早期預(yù)警、用藥指導(dǎo)和長期監(jiān)測方面進(jìn)行探索研究剥懒，推動以更精準(zhǔn)的方式實(shí)現(xiàn)包括心腦血管烙样、常見癌種等在內(nèi)的篩查與用藥指導(dǎo)。
研究背景
全球疾病負(fù)擔(dān)研究和中國心血管健康與疾病報(bào)告顯示蕊肥，以冠心糙嘶瘛（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）為代表的動脈粥樣硬化性心血管疾病仍然是全球范圍內(nèi)的首位死亡原因壁却，且我國CHD的死亡率仍在逐年上升批狱，防治CHD刻不容緩。盡管當(dāng)前降低低密度脂蛋白膽固醇（low?density lipoprotein cholesterol，LDL?C）水平的治療方法在CHD的防治中取得了顯著的獲益赔硫，但是即使將LDL?C降低到0.78 mmol/L的低值炒俱，仍有約10%的患者發(fā)生心血管事件，即仍然存在剩余風(fēng)險(xiǎn)估浴，這敦促我們?nèi)詰?yīng)積極地尋找新的干預(yù)靶點(diǎn)没靖。20世紀(jì)80年代，多項(xiàng)流行病學(xué)研究一致發(fā)現(xiàn)高密度脂蛋白（high?density lipoprotein酒管，HDL）膽固醇（HDLcholesterol驱宴，HDL?C）水平與CHD事件發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，因此拌艳，HDL?C曾被認(rèn)為是重要的心血管保護(hù)因素歧衡。但是，接下來的升高HDL?C的藥物臨床試驗(yàn)橙樟、遺傳學(xué)研究結(jié)果均不支持上述觀點(diǎn)庸颂。HDL是血漿中一群8~13 nm、異質(zhì)性很強(qiáng)的脂蛋白顆粒沸稻，有介導(dǎo)泡沫細(xì)胞膽固醇流出扁钥、抗氧化和抗內(nèi)皮細(xì)胞炎癥等功能。目前所饺，多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)已證實(shí)體外實(shí)驗(yàn)測得的HDL膽固醇流出能力（cholesterol efflux capacity鹃壤，CEC）不僅可以獨(dú)立預(yù)測健康人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)，還可以獨(dú)立預(yù)測CHD患者的不良事件發(fā)生率和死亡率壁顶，有重要的臨床價(jià)值珠洗。但是CEC的測定需要體外細(xì)胞模型和同位素，這限制了它在日常臨床工作中的使用若专。因此本研究中我們希望找到能反映CHD患者的CEC的指標(biāo)许蓖。
研究方法
連續(xù)納入2018年6月至7月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院且經(jīng)冠狀動脈造影確診的冠心病患者（CHD組）36例和同期非冠心病患者（非CHD組）61例。采集患者入院次日晨起空腹血调衰，離心全血后獲得血漿樣本膊爪。將血漿樣本分裝后凍存于-80 ℃冰箱用于CEC和HDL結(jié)構(gòu)的檢測。CEC的檢測主要有以下5個(gè)步驟：以肝素錳沉淀法獲得HDL嚎莉、巨噬細(xì)胞荷脂米酬、上調(diào)膽固醇流出通道蛋白的表達(dá)、膽固醇流出及檢測同位素含量趋箩。使用核磁共振波譜技術(shù)（nuclear magnetic resonance spectroscopy, NMRS）檢測HDL的結(jié)構(gòu)赃额。收集研究對象的基線特征、常規(guī)生化指標(biāo)叫确，并檢測 CEC 和HDL的結(jié)構(gòu)參數(shù)跳芳。應(yīng)用Pearson相關(guān)分析尋找與CEC相關(guān)的變量叁渣，并以多重線性回歸分析進(jìn)一步評價(jià)變量與 CEC 的關(guān)系。
研究結(jié)果
1.臨床特征
CHD組所有患者均診斷為急性冠狀動脈綜合征谍潮，包括4例ST段抬高型心肌梗死溯侦，14例非ST段抬高型心肌梗死，18例不穩(wěn)定型心絞痛慷啊。其中况魔，29例患者（80.6%）的采血時(shí)間距離發(fā)病時(shí)間間隔≥7 d。與非CHD組相比某扑，CHD組的患者年齡更大奢赡、男性更多，糖尿病尽舱、高血壓旷酗、現(xiàn)況吸煙者更多揉罗，血漿總膽固醇元炭、HDL?C、LDL?C更低掷情，但hs?CRP更高［1.76（0.88~4.05）vs. 0.91（0.32~1.87）软吐，Z=2.89，P=0.004］吟税。
2.高密度脂蛋白膽固醇與膽固醇流出能力的關(guān)系
CHD組的CEC低于非CHD組［（11.9%±2.3%）vs.（13.0%±2.2%）凹耙，t=-2.32，P=0.022肠仪，圖 1］肖抱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在非 CAD 組异旧，HDL?C 與 CEC 正相關(guān)（r=0.358意述，P=0.006，圖 2A）吮蛹，但是該相關(guān)性在CAD組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.216荤崇，P=0.206，圖 2B）潮针。NMRS驗(yàn)證了該結(jié)果术荤，即HDL?CNMRS在非CHD組中與CEC呈正相關(guān)（r=0.416，P=0.001每篷，圖2C）瓣戚，但在CAD組中與CEC無相關(guān)性（r=0.065，P=0.708搁蛤，圖2D）找鹅。NMRS還同時(shí)檢測了總HDL和各HDL亞組中的載脂蛋白A?Ⅰ（apolipoprotein A?Ⅰ翎钳，apoA?Ⅰ）、apoA?Ⅱ轩从、磷脂鸣丝、甘油三酯、游離膽固醇含量融沟。將CEC與以上指標(biāo)作單變量相關(guān)分析瘪巡，可發(fā)現(xiàn)非CHD組中，CEC與總HDL磷脂浮烫、總HDL游離膽固醇佳珊、總HDL apoA?Ⅰ、總 HDL apoA?Ⅱ均呈正相關(guān)（P<0.05）杆荐，但是在CHD組中听公，上述相關(guān)性均消失。
3.冠心病組中影響CEC膽固醇流出能力的因素
為了探究CHD組中影響CEC的因素诉濒，我們將各臨床指標(biāo)與CEC做相關(guān)性分析周伦。CEC與患者的年齡、體重指數(shù)未荒、冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度（Gensini評分）专挪、高敏感性肌鈣蛋白T、總膽固醇片排、甘油三酯寨腔、低密度脂蛋白膽固醇均無相關(guān)性（表3）。但是率寡，CEC和hs?CRP呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)（r=-0.351迫卢，P=0.036，圖3A）冶共。將36例CAD患者按hs?CRP的中位數(shù)（1.75 mg/L）分為高h(yuǎn)s?CRP組和低hs?CRP組乾蛤。除外高敏感性肌鈣蛋白T，兩組患者的基線特點(diǎn)比默、總HDL 中的脂質(zhì)和載脂蛋白含量均無明顯差異（表4）幻捏，但高h(yuǎn)s?CRP組的CEC低于低hs?CRP組［（11.3%±2.2%）vs.（12.6%±2.1%），t=-1.83帅唬，P=0.038故弟，圖3B］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義噪怜。
4.冠心病組中高密度脂蛋白的組分
以NMRS檢測不同水平hs?CRP的CHD患者中HDL 的結(jié)構(gòu)又蝌。結(jié)果顯示，與低hs?CRP組相比予售，高h(yuǎn)s?CRP組最大的HDL亞組（HDL1）中的脂質(zhì)场致、載脂蛋白含量更高藕龄，而最小的HDL亞組（HDL4）中的脂質(zhì)、載脂蛋白含量更低（圖4）籍投。相關(guān)性分析顯示削蕊，hs?CRP與HDL1的脂質(zhì)和載脂蛋白含量呈正相關(guān)，而與HDL4的脂質(zhì)和載脂蛋白含量呈負(fù)相關(guān)圣烤。
5.多重線性回歸分析
CHD組中元丈，在調(diào)整了年齡、男性喘建、低密度脂蛋白膽固醇显驼、糖尿病、現(xiàn)況吸煙坯临、體重指數(shù)焊唬、甘油三酯、高敏感性肌鈣蛋白看靠、使用他汀的基礎(chǔ)上赶促，進(jìn)一步分別控制HDL?C/HDL?CNMRS/HDL1膽固醇/HDL4膽固醇，hs?CRP仍與CEC呈負(fù)相關(guān)衷笋。
討論
長期以來芳杏，HDL?C被公認(rèn)為動脈粥樣硬化性心血管疾病的保護(hù)因素矩屁，但大部分以升HDL?C為目標(biāo)的藥物臨床試驗(yàn)辟宗，如煙酸及膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑都以失敗告終。近來吝秕，一項(xiàng)包含43407名健康人泊脐，平均隨訪12.1年的流行病學(xué)研究卻發(fā)現(xiàn)，極高HDL?C水平（≥2.32 mmol/L）與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)烁峭。這說明僅以HDL?C水平預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)是不可靠的容客。HDL主要通過介導(dǎo)血管內(nèi)皮下的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的作用挤毯。CEC是基于體外實(shí)驗(yàn)測得的指標(biāo)蛙途，可用于評價(jià)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)的起始步驟，即HDL介導(dǎo)膽固醇從細(xì)胞內(nèi)移除的步驟两漫。多項(xiàng)研究已明確CEC是心血管事件的獨(dú)立保護(hù)因素汤袭。但是，CEC的測定對實(shí)驗(yàn)環(huán)境要求高宅集，且耗時(shí)耗力席栅。如何能簡易地在冠心病患者中對CEC做出評價(jià)，是一個(gè)值得探索的問題拔灾。
本研究在小樣本的非CHD和CHD患者中對HDL的功能和結(jié)構(gòu)進(jìn)行了探索署霸，研究發(fā)現(xiàn)：（1）CEC在CHD組低于非CHD組［（11.9%±2.3%）vs（13.0%±2.2%）］暖鬓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在非CHD組中赠魂，CEC和HDL?C呈正相關(guān)（酶法：r=0.358麸档，P=0.006；NMRS：r=0.416缆刁，P=0.001）这敬，但在CHD組中，CEC和HDL?C無相關(guān)性（酶法：r=0.216蕉朵，P=0.206崔涂；NMRS：r=0.065，P=0.708）始衅；（2）CHD組中冷蚂，CEC與hs?CRP呈負(fù)相關(guān)（r=-0.351，P=0.036）汛闸，且該相關(guān)性在調(diào)整了冠心病危險(xiǎn)因素及HDL?C后仍然存在蝙茶，說明hs?CRP是CEC的危險(xiǎn)因素；（3）CHD組中诸老，hs?CRP越高隆夯，大顆粒HDL越多，小顆粒HDL越少别伏，說明HDL向大顆粒重塑蹄衷。
1.冠心病患者的HDL-C流出能力下降
既往已有高質(zhì)量的研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者的CEC顯著低于健康人，本研究結(jié)果與其一致厘肮。但是愧口，文獻(xiàn)中對于冠心病患者中HDL?C和CEC的關(guān)系卻存在爭議。HDL?C和CEC的相關(guān)系數(shù)在Khera等的研究中為0.51（P<0.0001）咆杯，而在Zhang等的研究中為-0.09幌瓦。本研究結(jié)果與Zhang等的一致，其原因可能在于：本研究與Zhang等的研究納入的均是急性冠狀動脈綜合征的患者终太，而Khera等納入的是穩(wěn)定型冠心病患者和一部分健康人苫担。由此可見，疾病狀態(tài)影響CEC辰丛。除了冠心病滓层，急性炎癥、終末期腎臟病篙介、1/2型糖尿病及自身免疫性疾病患者均存在CEC受損卒赖。
2.在冠心病患者中，膽固醇流出能力與高敏感性C反應(yīng)蛋白呈負(fù)相關(guān)
本研究還觀察到村肯，冠心病患者中睡清，伴隨CEC的下降疏菩，hs?CRP與CEC呈負(fù)相關(guān)。此現(xiàn)象和Vaisar等在急性炎癥模型中發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象十分類似刨仑。在該研究中郑诺，以小劑量內(nèi)毒素誘導(dǎo)健康受試者出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，CEC下降杉武。此時(shí)的HDL蛋白質(zhì)組學(xué)揭露出辙诞，HDL內(nèi)的血清淀粉樣蛋白A1（serum amyloid A1，SAA1）和SAA2顯著升高轻抱，且SAA與CEC呈負(fù)相關(guān)飞涂。盡管原因未被完全闡明，但體外實(shí)驗(yàn)和SAA1/2基因敲除小鼠模型證實(shí)摻入HDL的SAA本身可引起CEC下降祈搜。因?yàn)楣谛牟∫彩且环N炎癥性疾病较店，且CRP和SAA類似，均為系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)時(shí)由肝臟分泌的急性時(shí)相蛋白容燕，所以我們推測梁呈，本研究中觀察到的CEC下降且與hs?CRP呈負(fù)相關(guān)的現(xiàn)象可能是由HDL中的SAA增多導(dǎo)致的。另一方面蘸秘，炎性apoA?Ⅰ修飾也可損害CEC官卡。本研究中總HDLapoA?Ⅰ在健康人中與CEC相關(guān)，而在冠心病患者中該相關(guān)性消失僚洋，這提示炎性apoA?Ⅰ修飾也可能是前述現(xiàn)象的原因之一剥乍。雖然炎癥在冠心病發(fā)生發(fā)展中的機(jī)制未被完全闡明，但hs?CRP已是公認(rèn)的冠心病風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物杠尘“Ю浚基線hs?CRP高（≥2mg/L）的穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events理斜，MACE）的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于基線hs?CRP低者酗裕。在CANTOS研究中，既往心肌梗死且hs?CRP≥2mg/L的患者被給予白細(xì)胞介素?1β單克隆抗體——卡那單抗治療伐薯。治療中hs?CRP水平降低至2mg/L以下者M(jìn)ACE事件減少25%弥禀，而hs?CRP未達(dá)標(biāo)者則沒有顯著獲益。與之相反诡岂，另一種抗炎藥物甲氨蝶呤對既往心肌梗死的患者沒有獲益骏芍，而伴隨的則是hs?CRP無顯著降低〉潜桑基于以上結(jié)果和本研究的發(fā)現(xiàn)既憔，hs?CRP可作為冠心病風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物的原因（至少是原因之一）在于它可以反映HDL功能異常。
3.高敏感性C反應(yīng)蛋白水平高的冠心病患者高密度脂蛋白向大顆粒重塑
我們的研究還發(fā)現(xiàn)骤公，hs?CRP水平高的冠心病患者抚官，血漿中HDL向大顆粒重塑扬跋。這和既往用電泳法區(qū)分HDL亞類獲得的結(jié)果一致。成熟的HDL是由單層磷脂包裹疏水的脂質(zhì)核心（主要含膽固醇酯和甘油三酯）形成的球形顆粒凌节，表面有載脂蛋白钦听。根據(jù)顆粒的大小，HDL可以被二分為大顆粒和小顆粒倍奢。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)朴上，在健康人群中，小顆粒HDL和CHD的發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)卒煞，而大顆粒則無明顯相關(guān)性痪宰。本研究中未對HDL重塑的機(jī)制展開深入探究，但值得一提的是畔裕，前述的SAA摻入酵镜，也可造成劑量依賴性的HDL體積增加。
4.本研究的局限性
本研究存在一定局限性柴钻。首先淮韭，因?yàn)楸狙芯康臉悠泛蛿?shù)據(jù)來源于另一項(xiàng)橫斷面研究，其最初的研究目的不是尋找CEC的標(biāo)志物淫蜕，這導(dǎo)致CHD患者的樣本量較小恐氓。其次，在使用多重線性回歸分析時(shí)肩检，盡管調(diào)整心血管風(fēng)險(xiǎn)因素后叛剩，hs?CRP仍與CEC呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），但此時(shí)如果用Bonferroni檢驗(yàn)對P值進(jìn)行校正泉疆，則相關(guān)性將失去統(tǒng)計(jì)學(xué)意義派料，因此我們?nèi)灾荒艿贸觥翱赡芟嚓P(guān)”的結(jié)論，還需進(jìn)一步研究以獲得確切的結(jié)論滑攘。再次腊匆，本研究納入的半數(shù)冠心病患者診斷為心肌梗死。心肌梗死患者體內(nèi)炎癥的來源（主要是壞死心汲怠）有別于穩(wěn)定型冠心病患者（主要是血管壁或脂肪組織）隙趣，它們影響HDL功能的機(jī)制可能存在差異。未來尚需大規(guī)模臨床研究嘴缓，分別探究穩(wěn)定型冠心病或心肌梗死急性期患者的HDL結(jié)構(gòu)和功能旱万，以進(jìn)一步驗(yàn)證本結(jié)論。最后吐句，本研究雖然推測系統(tǒng)性炎癥在HDL結(jié)構(gòu)和功能重塑中發(fā)揮重要作用胁后，但我們未深入探究其機(jī)制。
研究結(jié)果
綜上所述，冠心病患者中攀芯，HDL?C不能反映HDL的CEC两入，但測量hs?CRP可以實(shí)現(xiàn)。hs?CRP水平越高敲才，HDL的CEC越低裹纳，伴隨HDL向大顆粒重塑。hs?CRP可能是冠心病患者HDL功能異常和結(jié)構(gòu)重塑的標(biāo)志物紧武。而系統(tǒng)性炎癥則可能是這些現(xiàn)象背后共同的機(jī)制剃氧。
